2019年8月19日10時46分，重慶能投渝新能源有限公司（以下簡稱渝新公司）南桐煤礦在井下-366m六石門實施5#（K2）煤層水力壓裂工作中發生一起死亡事故，造成1人死亡。經初步調查，現將事故有關情況通報如下：

8月19日早班，渝新公司南桐管理中心（以下簡稱南桐中心）水力壓裂指導隊劉福濤（現場負責人）、張永強（管理崗、死者）和南桐煤礦瓦斯探放水隊李香俊、張鴻偉4人到南桐煤礦-366m六石門實施5#（K2）煤層水力壓裂工作，劉福濤、李香俊在-325m六石門分別負責操作壓裂泵、觀察壓裂視頻儀，張永強、張鴻偉負責在-366m六石門風門外設置壓裂影響區警戒。10時15分開始壓裂，10時30分左右，李香俊發現壓裂視頻攝像頭顯像不清晰，向劉福濤匯報。劉福濤將壓裂泵壓力降至0MPa后，安排李香俊通知張永強處理攝像頭故障。張永強接到電話后，在未打開警戒區外遠程手動卸壓閥對壓裂管、孔卸壓的情況下，同張鴻偉一起進入壓裂警戒區內處理攝像頭故障。在剛處理完畢正準備離開時，卸壓觀察孔突然噴出煤水，致使張永強受傷，經搶救無效，于13時20分在送往醫院途中死亡。

經初步分析，該起事故暴露出南桐煤礦在水力壓裂作業中存在突出問題。一是現場人員嚴重違章冒險作業。現場人員違反水力壓裂安全措施的規定，在未打開卸壓閥對壓裂管、孔卸壓的情況下，冒險進入水力壓裂影響區處理壓裂視頻攝像頭故障。二是現場安全管理不嚴。水力壓裂工作現場安全監督不嚴，未有效實施統一指揮，現場負責人安排警戒人員處理視頻攝像頭故障時，未督促和提醒作業人員打開卸壓閥對壓裂管、孔卸壓后方可進入壓裂影響區。三是水力壓裂安全措施不完善。編制的水力壓裂安全措施無“卸壓1小時后方可進入禁區”規定，未嚴格貫徹執行水力壓裂技術安全規范和南桐中心有關管理辦法的要求。四是事故風險分析與管控不到位。對水力壓裂期間可能出現的新情況新問題分析預判不足，對壓裂影響區域內可能出現的設備儀器故障等異常情況未制定和采取針對性的管控措施。

為深刻吸取事故教訓，有效防范同類事故再次發生，提出如下要求：

一、強化風險管控，完善安全措施

各采用井下水力壓裂技術的煤礦企業和礦井要增強事故風險意識，嚴格事故風險管控，全面開展水力壓裂風險分析研判，認真分析各個操作工藝流程、環節和出現設備故障等異常情況的風險點，并制定和采取針對性的安全技術措施。及時補充完善現有的安全技術措施，確保井下水力壓裂技術的安全實施。

二、嚴格執行規范，增強安全保障

各單位要增強安全規范和標準意識，認真貫徹執行《煤礦井下水力壓裂技術安全規范》（DB50/T461-2012）和上級企業有關安全管理辦法，制定完善和細化水力壓裂操作工藝流程和安全技術措施，并確保貫徹落實和督促檢查到位。

三、完善配合協作，加強現場管理

切實做好上級企業與煤礦的專業隊伍配合協作，強化礦井統一調度指揮。嚴格現場作業管理，強化現場安全監督和提醒。全面落實“全風壓、設禁區、無電源、防逆流、遠距離、先撤人”等綜合管控措施。水力壓裂前、壓裂期間和壓裂結束，必須嚴格設置警戒，未報經調度室同意，嚴禁解除警戒；壓裂期間出現瓦斯變化等異常情況，必須立即停泵，向調度室匯報，并禁止人員進入；壓裂期間處理故障，必須立即停泵，對管、孔卸壓1小時以上，壓力降到0.5MPa以下，打開手動卸壓閥，并報經礦總工程師或通瓦副總工程師同意后，方可進入禁區處理；若帶壓設備故障，在未完全泄壓前，不得進行修理。

四、強化教育培訓，規范操作行為

各單位要切實開展水力壓裂技術的專業知識培訓和安全責任教育，增強作業人員崗位風險辨識能力，熟練掌握和嚴格落實崗位責任制和安全技術措施，堅決克服經驗主義和麻痹僥幸心理，增強自主保安和互助保安意識。組織開展水力壓裂事故應急演練，增強應變能力。

五、深刻吸取教訓，切實引以為戒

各單位要深刻吸取南桐煤礦“8·19”水力壓裂事故教訓，切實舉一反三、引以為戒，扎實開展事故警示教育和自查自糾，深化風險分析研判和管控。要切實開展抽采防突、通風管理、防滅火、防治水、機電運輸等專業隱患排查整治，排查安全思想、管理制度、技術方案、安全措施、工作機制、現場管理等方面的隱患和漏洞，及時消除不安全因素。

請各產煤區縣（自治縣、經開區）煤礦安全監管部門、渝新公司立即將本通知精神傳達至所轄各煤礦，并督促抓好貫徹執行。